Julgamento Murray dia 22

Julgamento de Murray dia 22/1 de Novembro,2011

Testemunho de Dr White

Flanagan redirige
 
 
Flanagan menciona novamente a variabilidade nos modelos.

Flanagan mostra o modelo de Lorazepam que inclui 16 mg de consumo oral, baseado em 0,0013 mg do conteúdo estomacal. Se você mudar a ingestão oral para as 8 da manhã, a quantidade de Lorazepam livre no estómago seria igual a 0.008mg encontradas na autópsia e as concentrações encontradas no sangue.

Flanagan fala sobre o Propofol 0,3 livre na urina. Num modelo de cerca de 100 ml de infusão de propofol mais de 3 horas o nível de propofol poderia variar de 1 a 3 mg na urina. 1 mg é 10 vezes a quantidade encontrada na autópsia.

Flanagan menciona  que a sensação de queimado de propofol estaria aumentada nas pequenas veias, a concentração da droga e a velocidade da injeção. A lidocaína é administrada antes da infusão, ou no início. White diz que dada a meia-vida da lidocaína e com uma infusão de 3 horas, não deve haver lidocaína encontrada na autópsia, e não havia 0,84 mg / ml na autópsia.

White diz que se houvesse duas injeções,a lidocaína teria sido dada duas vezes e White esperaria encontrar niveis de lidocaína  semelhantes aos níveis encontrados na autópsia.

Flanagan menciona o padrão de atendimento em relação ao padrão de prática. White diz que o padrão de atendimento é o ideal que procuram para cada paciente, mas não é sempre possível.

Flanagan menciona a sedação mínima. Haveria resposta normal e simulação verbal. Flanagan pergunta se ele escolhesse um ambiente, se White seria capaz de acordar, conversando com ele.Falam das 25 mg de propofol. White diz que iria reduzir a ansiedade e, geralmente, não causa sono. White diz que pode criar um estado de relaxamento, se o paciente estiver muito cansado. White também diz que qualquer ruído na sala acordava o paciente. White diz que com a sedação mínima, as vias aéreas, respiração e as funções cardiovasculares não seriam afetadas.

Flanagan re-interogatorio a Dr. White termina.Walgren não re-interroga.

Longe das camaras,o juiz pergunta a Dr. Murray se vai depor. Murray diz que não irá testemunhar.
 
Juiz faz uma pausa de 30 minutos para que o Ministério Público possa decidir se fazem refutação.

Após a pausa Walgren chama Dr. Shafer para impugnação.


Testemunho de refutação de Dr.Shaffer


Walgren direcciona

Walgren pergunta se Lorazepam dado por IV,se iriam alguns residuos para o estómago. Shafer diz que sim, e que não tem nada a ver com a distribuição de pós mortem.

Walgren pergunta e Shafer concorda que não há nenhuma maneira de diferenciar entre o facto de MJ ter tomado Lorazepam oral e CM ter dado a MJ Lorazepam oral.

Walgren menciona a infusão de Shafer de 100 ml de propofol de mais de 3 horas. Shafer diz que não mostra quando MJ morreu e que não foi necessariamente ás 12:00 PM. Shafer diz que foi basicamente para mostrar que MJ morreu com o funcionamento da infusão.

Walgren pergunta sobre a configuração IV. Shafer diz controlar a taxa com os grampos que são comumente feitos com algum medicamento,e que não precisa definir a taxa, mas uma bombapara pulsar é necessária para o Propofol.

Shafer diz que os níveis de lidocaína encontrados na autópsia não são ionsistentes com 100 ml de infusão de mais de 3 horas de simulação. Shafer diz que a lidocaína poderia ter sido misturada na garrafa de Propofol.

Walgren pergunta sobre o principal risco de Propofol e Shafer diz que é a falta de ar,e a falta de oxigênio no coração, mata o coração.

Walgren menciona o artigo que a defesa utilizou em suas simulações sobre o Propofol inalterar a urina. Shafer diz que pesquisou a literatura. O artigo de 1988 que a defesa usou diz que  encontraram muito pouco propofol (0-0,3) inalterado na urina, mas não sabiam se era livre ou propofol e seu metabólito.
 
Shafer diz que existem artigos recentes sobre o assunto. O mais pormenorizado é um artigo de 2002.O artigo de 2002 media o propofol real inalterado, e o nível ficou entre  os 0,002% e os 0,004%.

O Propofol na urina  da autópsia foi de 0,15 mg / ml. 500 ml de urina = 82,50 microgramas de propofol.

Walgren mostra uma tabela a partir do artigo 2002. O Propofol médio encontrado é 70,71 microgramas de propofol na urina, que corresponde a uma dose de 2000 mg.

Shafer diz que esta teoria exclui absolutamente a teoria de Dr. White que sugere que MJ recebeu mais propofol do que o propiro Dr. Shafer pensou.

Walgren pergunta sobre o padrão de atendimento, como por exemplo, um anestesista prestar cuidados num local remoto (ex:. Radiologia suite, etc),. Shafer diz que se tem menos tolerância para o erro, porque não se tem ajuda. Não se pode facilitar. Shafer diz que se houvesse tal coisa como a anestesia baseada dada num quarto, se ocorrer um erro, existe a hipotese de morte.Assim, os padrões de cuidado deveriam ser superiores.

Flanagan Interroga

Flanagan discute com Shafer sobre o que ele escreveu no seu relatório sobre a lidocaína. Shafer pensa que Flanagan entendeu mal o que ele escreveu. Flanagan pede a Dr Shafer para ler um parágrafo do seu relatório.

Flanagan fala sobre o artigo de 2002 e se a dose de 25 mg de propofol foi uma dose de  sub anestesia. Shafer diz que na maioria dos pacientes é uma dose de sub anestesia,e isso depende da intereção dos outros medicamentos. Flanagan tenta dizer que o artigo não menciona doses  de sub anestesia.

Walgren redireciona

Walgren tenta esclarecer a questão sobre o artigo, e o uso de sub dose de anestesia.Shafer diz que o uso de uma dose maior torna o resultado mais preciso, isso é tudo.
 
Ambos os lados trabalham numa estipulação.A 52ª estipulação diz que os Povos 52, refletem os precisos números de telefone.

Tanto a acusação como a defesa terminam a apresentação dos seus casos.O Juiz informa os jurados que ambos os lados pediram um dia para se preparar para as suas declarações finais.
O Juiz dispensa os jurados. Numa sesão de tarde não televisionada,o juiz e ambos os lados de trabalho,falam nas intruções do juri.

Não haverá tribunal na quarta-feira,dia 2 de Novembro.Declarações finais e instruções aos jurados serão definidas quinta-feira 03 de Novembro. Tribunal terá início às 09:00 da manhã.

Redação: Maria João Silva

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Portugal

Julgamento Murray dia 21 - Sessão da Tarde

Julgamento Murray dia 21

Sessão da Tarde

Testemunho do Dr White

Walgren Interroga
 
Walgren continua com citações de livros de Dr.White/artigos:"por causa do risco cardio profunda de depressão respiratoria,propofol deve sempre ser administrado por anestesistas,e não por gastroentrologistas,etc (outros médicos)".
 
White afirma que o livro foi publicado em 1996,e que as coisas evoluíram desde então. White afirma que concordaria que o propofol tem um risco profundo de cardio depressão respiratória, mas pode ser administrado por médicos treinados que não anestesistas, num ambiente adequado.

White afirma que as orientações para a sedação, para os anestesiologistas não são: "mesmo se a sedação é moderada destina-se, o mesmo padrão de atendimento deve ser aplicada como para sedação profunda" e que "porque não é sempre possível prever como o paciente reagirá, o cuidador precisa estar preparado para resgatar um paciente de sedação profunda. "

Dr. White concorda que, para sedação moderada (quando é usada infusão), o paciente deve receber o mesmo cuidado como para sedação profunda.

Para sedação leve, Dr. White afirma que o médico deve estar preparado em caso do paciente entrar em sedação moderada, não sedação profunda.

Dr. White afirma que não iria administrar propofol numa casa, mas acha que essas diretrizes devem ser seguidas com uma infusão. White afirma que não sabe se uma segunda pessoa é necessária, assumindo que o médico está monorotorizando o paciente, enquanto o propofol está a ser administrado.

Walgren pergunta sobre como administrar um bolus benzodiazepínicos e propofol. Dr. White afirma que numa situação ideal, seria ótimo seguir as orientações.

Walgren mostra a Ornelas o modelo com propofol 25mg administrado durante 3-5 minutos versus uma injeção de 25mg rápida, e as diferenças na concentração de sangue e propofol livre nos níveis de urina. Seu modelo é baseado num artigo de 1998.

Dr White não tinha lido o artigo em detalhe. Dr White teve uma conversa com Ornelas na casa de Flanagan por algumas horas no fim da semana passada. Os modelos  que Dr White testemunhou, não foram feitos por ele,pois não é um especialista em modelos.
 
Walgren mostra novamente o modelo com Murray a infundir 25mg às 10h40 contra o de MJ a auto injetar-se ás 11:40. Antes da auto-injecção, o nível de sangue era quase  0.

Walgren mostra um zoom do mesmo gráfico, zoom sobre a auto-injecção. Dr White acredita que a auto-injecção ocorreu mais tarde do que  as 11:40.

Dr White acha que este cenário é o mais provável, uma vez que é consistente com a entrevista que Murray  deu ao LAPD, não recuperando os tubos, coincide com a concentração de propofol livre na urina, e com a concentração no sangue.

Walgren mostra um outro zoom de um mesmo gráfico,10 minutos mais tarde, mostrando só a concentração de sangue. A circulação pára quase imediatamente. Dr. White diz que poderia ter sido arritmia, a causa não é clara.

Walgren traz o relatório da autópsia: MJ tinha problemas de coração. Dr. White diz que não exclui uma arritmia.

Murray disse á polícia de Los Angeles que, quando voltou para a sala, os batimentos cardiacos de MJ era de 122. Dr White disse que não está claro o que era 122, e que poderia ter sido a saturação. Walgren lê a entrevista da polícia; Murray também relatou que sentiu um pulso fraco. Dr. White diz que Murray pode ter sentido seu próprio pulso, ele estava sob stress. pode não ter sentido um pulso de perfusão. Walgren: "Isso enquadra-se com a nova teoria de que MJ morreu instantaneamente"

Dr. White afirma que não vê qualquer evidência de paragem respiratória ou paragem cardíaca, ou de ambas combinadas.

Walgren remonta a 8 de Março,á carta que White enviou á defesa. Primeira causa de morte: Dr. White pensa ter sido depressão respiratória. Dr White corrige "depressão cardio pulmonar", entre outras coisas. Walgren menciona o consumo oral como sendo um outro factor.

Walgren mostra modelos de lorazeapm (injeção mg múltiplos 4, 2 X 2 mg IV 16 mg oral).

O gráfico mostra 0,0013 mg no estómago,  Dr. White não sabe  de onde esse número vem, mas é menor do que o 0,006 mg.

White afirma que o fato de haver lorazepam livre no estómago sugere a ingestão oral.
 
White afirma que lorazepam residual é um pressuposto de 10mg para os últimos 5 noites.
Walgren mostra um gráfico onde Murray teria injetado 25 mg de propofol, e onde MJ ter-se-ia auto injetado. Quando MJ se auto injetou,o lorazepam foi um pouco menor.

Walgren novamente volta ao modelo de Ornelas com propofol 25mg durante 3 a 5 minutos, a concentração de sangue 25mg, rápida injeção de propofol e livre nos níveis de urina. Walgren pergunta porque não mostra o site efeito (cérebro). White diz que é porque só foi questionado sobre o propofol livre na urina.

O Gráfico do Dr. Shafer acrescentou concentração local de efeito ao gráfico de Ornelas: os níveis no site  de efeito são os mesmos em ambas injeções dadas por Murray, ou auto-injecção supostamente dada por MJ. Dr White diz que estes números não fazem sentido, por causa da variabilidade. Dr White estaria mais interessado na concentração do coração.


Walgren pergunta a White, se fez alguma pesquisa para se  certificar que o 0,3% usado por Ornelas (0,3% de propofol é excretada de forma inalterada) foi preciso. White diz que o seu pre-sentimento é de que era um número mais conservador.

Walgren mostra um artigo usado por Dr. Ornelas como base para sua análise. Foi publicado em 1988. Indicou que menos de 0,3% do propofol é excretada de forma inalterada, mas o modelo utiliza 0,3%. Dr White relembra um artigo que dizia 1%.

Walgren pergunta com base nesse papel (menos de 0,3%), poderia ser 0? Dr White não concorda.
Walgren diz que o artigo diz que 0,3 pode ser uma super estimativa. Dr. White diz que a diferença com uma infusão de 3 horas ainda seria enorme.

Walgren mostra um artigo de 1991 sobre animais (cães de rato). Não houve propofol inalterado em todos os animais,independentemente se era bolus ou infusão. Dr White diz que não confia em artigos sobre animais.Prefere contar com artigos sobre seres humanos.
 
Walgren mostra um artigo de 1999: Não encontraram propofol livre na urina. Dr White indica que não pesquisou o assunto.

Walgren mostra um artigo de 2002 em que os níveis encontrados foram muito menores. Objeção, sustentado. O juiz pede Walgren para mudar de assunto.


Flanagan redireciona

Flanagan fala sobre o 911 não ter sido chamado por 20 minutos. Flanagan menciona que era uma casa grande, cercada, portão fechado, que só podia ser aberta pela segurança, os guardas estavam fora da cozinha,o incidente aconteceu no andar de cima, não há telefones fixos. Flanagan pergunta se seria razoável pedir a uma pessoa na cozinha para ajudar.

White diz que iria ressuscitar o paciente e pedir á pessoa na cozinha, parece mais razoável do que chamar a segurança.White diz que CPR devia ter sido dada passado 1 a 2 minutos, e sustentada por pelo menos 3 minutos, antes de deixar o paciente.

Flanagan pergunta que tipo de CPR devia ter sido dada. White diz boca a boca, e acrescenta que uma bolsa de respiração teria  sido melhor, mas boca a boca era uma possibilidade.

Flanagan pergunta a Dr. White qual seria a sua avaliação, se o paciente não estava a respirar, e se seus olhos e boca estivessen abertos. White diz que iria avaliar o paciente para ver se estava vivo,pois são frequentemente um sinal de morte.

Flanagan pergunta se o paciente estava morto ás 12:00 PM,e se não havia nada que podesse ter sido feito. White diz que se o paciente estava morto, não se mantinha o gráfico, não teria mudado nada.

Flanagan pergunta a White se acha que Propofol teve alguma coisa que ver com a morte. White diz que se o propofol foi dado às 10:40, e o paciente estava morto ás 12:00, não suspeitaria do propofol.

Flanagan pergunta se após terem recebido a autorização para declarar o paciente morto, se a novas tentativas foram realistas e se deram a oportunidade de salvar o paciente. White diz que não.
 
White diz que mesmo que os médicos das urgências tivessem conhecimento do propofol, isso não mudaria o resultado.

Flanagan e White falam sobre as 25 mg de propofol em bolus durante 3 a 5 minutos. White diz que se tivesse qualquer efeito negativo, que seria aparente até o final do bolo e não teria havido nenhuma razão para suspeitar de qualquer coisa num momento posterior.

Flanagan pergunta sobre o tubo IV, e White diz que é mais fácil de esconder um tubo IV do que uma bolsa de soro, mas se o tubo IV estava num bolso,teria havido líquido no bolso.

Flanagan menciona que a audiência preliminar das duas testemunhas, indicaram a possibilidade de  consumo oral de propofol.

Flanagan pergunta se Walgren entrou em contato com Dr. White.
White diz que Walgren lhe telefonou, e conversaram. White disse que foi contatado pela defesa. Walgren pergunta se foi pago, e White diz que sim. 
White diz que esta é a sua única fonte de rendimento.

 

Redação: Maria João Silva

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Portugal

Julgamento Murray dia 21 - Sessão da Manhã

Julgamento de Murray dia 21/31 de Outubro de 2011

Sessão da Manhã

Testemunho do Dr White

Walgren Interroga

Dr White,está aposentado,após 30 anos de atendimento clinico,ensino e pesquisa.White diz que é um especialista no uso de Propofol, e não especialista em modelagem farmacocinética e dinâmica. White pede a outras pessoas para fazer isso como o Dr. Shafer.

Walgren pergunta se houve situações onde Dr Murray se desviou dos padrões de cuidados em 25 de Junho e nos últimos dois meses. Dr. White concorda.
Walgren pergunta o que Dr. White entendeu da entrevista de CM á polícia. White diz que percebeu que CM deu de 25mg a 50 mg de propofol com 5 CC de lidocaína. Baseado na entrevista, não poderia dizer como CM administrou o gotejamento. White diz que pode haver uma série de possibilidades sobre o gotejamento e tubos múltiplos IV, conforme descrito pelo Dr. Shafer é uma das possibilidades.

White concorda e diz que dar Propofol sem acompanhamento adequado pode ser perigoso e pode resultar em depressão cardio-respiratória. White diz que no mínimo deveria ter uma bolsa de respiração.

Walgren pergunta a White se alguma vez deu Propofol num quarto. White diz que nunca ouviu falar numa situção dessas. White diz que Propofol deve ser dado em consultórios médicos e clínicas.

Walgren pergunta sobre o equipamento de sucção. White diz que é possivel ter vómitos, mas é bastante raro. White diz que um oxímetro de pulso é essencial e o manguito de pressão é importante. White diz que para uma infusão,se deve medir pressão arterial a cada 5 minutos e para sedação mínima tambem. Capnografia não é utilizado em todos os lugares, White considera útil, mas não muito preciso.

Walgren pergunta se não conseguir manter os registos médicos é desvio flagrante de padrão de atendimento. White diz que os gráficos são necessários, mas, neste caso, não contribuiram para a morte. White também classifica como desvio ligeiro a moderado do padrão de cuidados.

Walgren pergunta sobre a pré avaliação processual. É quando a condição de pacientes em geral é avaliada para ver se existem fatores que podem aumentar a depressão cardio respiratória. Depressão respiratória provocada por Propofol é mencionada como sendo rara, e geralmente acontece quando  narcóticos estão presentes.
 

Walgren pergunta a Dr. White quanto a defesa lhe pagou. White diz que recebeu 11.000 dólares até agora. White diz que cobra 3.500 dólares por dia para as idas a tribunal, mas ele pediu que tal lhe fosse pago,porque a defesa não tem recursos.

Walgren pergunta a White se já teve um paciente que parasse de respirar depois de ter sido adminstrado com Propofol. White diz que sim, (após anestesia geral), e assitistiu-os com AMBU e máscara ou técnicas de ventilação, tais como intubação traqueal ou máscara laríngea.

Walgren menciona o juramento médico de "não prejudicar" e pergunta se CM violou este juramento dando Propofol. White diz que CM não prejudicou.

Walgren pergunta quem toma a decisão final - o médico ou o paciente. White diz que ambos compartilham a responsabilidade, mas o médico tem a opção de poder desistir. White diz que nunca iria administrar algo que considera inadequado.Desestiria.

Walgren pergunta se é fácil ir de um nível de sedação para o outro. White concorda que a monotorização é necessária, mas a dose de 25 mg é a dose mínima,e o efeito termina depois de 15 minutos. A monotorização de um paciente para essa dose por cerca de 15-30 minutos seria o suficiente e não haveria problema em deixar o paciente.

Walgren pergunta sobre oxímetro de pulso sem alarme. White diz que não tem nenhum valor quando se estiver fora da sala. White também afirma que 25 mg de propofol não teria efeito depois de 25-30 minutos. Walgren pergunta se os benzodiazepínicos teriam efeito, White diz que se foram dados horas antes que teriam pouco efeito.

White tenta justificar o tratamento de CM,dizendo que este era um caso incomum cujo o objetivo era induzir o sono, e que o facto de CM ter deixado MJ era aceitável.

Walgren pergunta,e se o paciente gostava de receber Propofol. White diz que não sairia do quarto.

 

White pergunta sobre falta de atendimento do 911. White diz que não pode justificá-la, mas também diz que a situação era diferente, CM não sabia o endereço e a casa não era de fácil acesso. Walgren questiona White. White diz CM devia ter ligado para o 911 mais cedo, mas não teria feito  diferença neste caso. White diz que teria começado a reanimação e ligado para  o 911 no periodo de 3 a 5 minutos.

White não acha que tudo o CM disse à polícia é verdade. White diz que em situações de emergência é difícil lembrar dos pormenores, e CM poderia ter esquecido de mencionar Propofol e não fazê-lo de forma desonesta. Walgren sugere que a outra alternativa é que CM mentiu. White reluntantemente concorda.

Walgren faz sobre a carta que White deu à defesa. Na carta está escrito que os sedativos, analgésicos e benzos podem aumentar o risco de Propofol. White diz que alta concentração de lorazepam,e 25mg de propofol dados rápidamente,podem causar arritmia,e uma morte rápida.

White menciona que muito embora CM  tenha comprado Propofol, MJ tinha o seu próprio stoque de Propofol. Walgren pergunta onde viu essa informação. White diz que CM lho disse.

Walgren mostra os tubos IV encontrados e pergunta se são facil de dissimular, e se cabem na mão ou no bolso. Dr White admite.

Walgren menciona como White especulou que MJ bebeu propofol, e agora rejeita que tenha sido a causa de morte. White diz que Dr. Shafer explicou porque não poderia haver propofol no estómago e por isso não causaria a morte.

White diz que fez a sua carta de 3 páginas,num curto espaço de tempo.Flanagan precisava de algo dele. White diz que não escreveu nenhum outro relatório. Na carta White escreveu que MJ se auto administrou por injeção ou por via oral. Flanagan tinha mencionado Propofol por via oral antes de escrever a carta e White dizer que fez uma pesquisa, mas não encontrou nada sobre isso.

 

Walgren pergunta se de acordo com White, a única opção é culpar a vítima. White diz que se CM somente deu o que disse que deu, o que se passaria seria diferente. Walgren pergunta a white se culpa MJ por ter tomado Lorazepam também. White diz que sim. Walgren pergunta a White se acreditou em tudo o que CM disse. White diz que sim. White diz que o que CM disse em relação à administração da droga é consistente com o relatório da autópsia.

Walgren fala do relatório e menciona o  ponto  em que White agora diz que MJ morreu de um bolus rápido, mas nunca escreveu em seu relatório / carta. Walgren pergunta se tem qualquer outra teoria que não atribui o consumo de drogas a MJ. White diz que não.

Walgren pergunta quem é Dra. Gabriella Onellis. White diz que é PhD em engenharia biomédica. White conheceu-a pela primeira vez na semana passada e perguntou-lhe se poderia calcular a quantidade de propofol.Iria aparecer na urina após 3 horas de uma infusão de 100 mk.

 

Walgren menciona que Dr. Shafer propocionou software para os modelos para a defesa e White apenas forneceu os códigos de computador em papel.

Walgren menciona a teoria do Lorazepam ás 10:00. Como o efeito de pico ocorreria em 2 horas-o paciente estaria bem ás 12:00. Na semana passada, quando Dr. Shafer testemunhou que Lorazepam tinha que ter sido tomado pelo menos quatro horas antes de ter morrido,White reune-se com Onellis,qu criou vários cenários. White diz que não estava ciente da teoria do Lorazepam ás 10:00.

Walgren pergunta se MJ lhe pediu para trabalhar para ele,e dar-lhe Propofol, e se aceitou o trabalho. White diz que não. Diz que nenhuma quantidade de dinheiro poderia convencê-lo a fazê-lo devido ao tempo que seria necessário, a responsabilidade e o uso off label de propofol.

Walgren pergunta se a teoria de White das 11:40 da manhã,de auto-administração é baseada em hipóteses por falta de registos médicos. White concorda.

Walgren pergunta se para a sua teoria,usou o facto de CM  ter saido da sala durante 2 minutos.White diz que não.

Walgren pergunta sobre o estudo Propofol em animais. White diz que Flanagan conhecia um veterinario que poderia fazer o estudo e que não teve parte nisso. White diz que só tem um relatório de Flanagan de propofol por via oral  e que não teve efeito sobre os animais estudados.

Walgren pergunta a White quando assume que MJ tomou Lorazepam,e CM foi saiu do quarto. White diz que MJ estava ansioso. Walgren rejeita o que White diz que CM lhe disse. White diz que entendeu que que CM estava noutra divisão do quarto (quarto adjacente etc) e não assistiu. White diz que CM não estava ciente de que MJ tinha tomado Lorazepam.

Walgren pergunta a White se está ciente de que CM deixou o quarto apenas uma vez. White diz que sim. Também acredita  que CM se afastou por volta das 07:00. Dr. White diz que quando CM estava ao telefone,foi, presumivelmente, para longe de MJ, porque MJ estava a dormir.

 

A Teoria de White é que CM fez 50 mg de propofol e lidocaína e deu metade o MJ e deixou a seringa meia cheia.Depois diz que  CM estava no corredor, Walgren rejeita o que CM disse a White.White acha que após CM ter dado metade da seringa a MJ, observou-o,e deixou-o para falar ao telefone e ir ao WC. White acha que MJ poderia ter-se injetado nesse intervalo de 40 minutos.

Walgren pergunta se MJ  se injetou através da porta de IV e se a seringa estava originalmente na cadeira. Walgren pergunta se não seria de tocar um alarme quando CM encontrou a seringa na porta de injeção. Walgren também pergunta se de acordo com sua teoria, MJ caiu para a cama na mesma posição.

Walgren pergunta se é do entendimento de white,que MJ andou pela casa com um suporte IV ,com um cateter,um preservativo e um saco de urina ligados á sua perna.

Walgren pergunta se não há uma possibilidade de CM  ter injetado Propofol adicional. White responde que sim, se quisesse fazer mal a MJ.

Walgren pergunta se quando pôs MJ a dormir se teve uma  leve / mínima sedação, o que significa resposta a estímulos verbais. Walgren pergunta se tal faz sentido. White diz que uma vez a dormir, não precisa de um maior nível de sedação.

White acredita que MJ não recebeu Propofol nos dias 23 e 24 com base nos níveis de urina.

White diz que durante as seis semanas anteriores, CM deu a MJ 1 ou 2 bolus de propofol (25 a 50 mg) e com uma infusão,pois a garrafa de Propofol tinha sido esvaziada para um saco IV. Walgren novamente opoem-se a White dizendo que está a dizer o que CM lhe disse. White especula que  a sedação foi mínima a moderada.

Walgren cita vários artigos escritos por Dr. White. Um artigo diz que MAC (sedação moderada) exige o mesmo nível de padrão de cuidados como a anestesia geral.

Diretrizes base para anestesia (escrito por Dr. White):

 

1-Pessoal devidamente treinado
2 Equipamentos para anestesia
3-Documentação completa dos cuidados prestados
4 Monotorização de equipamento
5 Recuperação de área, com pessoal competente
6-Disponibilidade de equipamento de emergência
7 Plano de emergência para o transporte de pacientes para um espaço que ofereça atendimento mais abrangente, caso ocorra uma complicação
8-Documentação num programa de garantia de qualidade
9-Formação contínua do médico
10 - Normas de segurança que não podem ser comprometidas para o conforto ou custo do paciente

Walgren pergunta se essas normas devem ser aplicadas se o Propofol fôr administrado num quarto. White diz que não daria num quarto.

White eventualmente, concorda que dar Propofol numa casa exige os requisitos mínimos de anestesia.

 

 

Redação: Maria João Silva

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Julgamento Murray dia 20

Julgamento de Murray Dia 20 / 28 de Outubro de 2011

Sessão da Manhã

Testemunho do Dr White

Flanagan Dirige
 
Continuam a discutir a variabilidade entre as pessoas. propofol tem efeito  no cérebro, e os montantes no cérebro não são mensuráveis ​​em seres humanos vivos por isso usam medidas alternativas, tais como EEG.

Flanagan mostra diversos trabalhos e gráficos que mostram que os níveis e os efeitos nos pacientes variam muito. White explica porque os modelos não estão a representar todos e cada paciente e os modelos são apenas uma média.

Flanagan menciona o gráfico de Dr. Shafer para Lorazepam (2 doses de 2 mg). white diz que é  a medide certa para um paciente comum, mas não para MJ. white diz que se MJ estava a tomar Lorazepam oral, que seria de esperar ver os níveis residuais de Lorazepam dos dias anteriores. Walgren opoem-se ao uso da palavra "oral".

White diz que como CM disse que tratava MJ com midazolam e Lorazepam, que seria de esperar encontrar níveis residuais, mas WHITE não sabe quanto foi dado a  MJ para fazer essa determinação.

Flanagan mostra a Shafer o grafico para Midazolam (2 doses de 2 mg, administradas ás 03 da manhã, e ás 07h30). Concentração de sangue real para midazolam no relatório da autópsia estava perto do modelo de Shafer.

Flanagan mostra gráficos feitos por Shafer, que combina Lorazepam Midazolam, outro gráfico que mostra Propofol 25mg administrado durante 3 a 5 minutos e outro gráfico combinando todos. (25mg de propofol, 2 doses de 2 mg Lorazepam e 2 doses de 2 mg de midazolam) Esta combinação não mostra uma situação perigosa.

Flanagan e white referem um estudo,onde com base no que White diz, 25mg de propofol proporcionaria sedação mínima e ajudava a alíviar a ansiedade e a causar um pouco de sonolência. White diz que CM deu sedação mínima.

Flanagan pergunta o que é moderado / mac / consciente / sedação. white diz que não há resposta verbal, as vias aéreas não são afetadas e as funções cardiovasculares ficam bem.

White diz que os hospitais necessitam de médicos que usam sedação consciente. Que sejam treinados para que se, por engano, sedarem o paciente em sedação profunda possam salvar o paciente.
 
Flanagan mostra que CM tem uma certificação do Hospital "Sunrise" em Las Vegas para sedação moderada.permite a CM avaliar o paciente, administrar sedação, gerenciar uma via aérea comprometida, fornecer ventilação adequada em caso de apnéia, resgatar um paciente da mais profunda sedação e monotorizar o paciente para avaliar a sedação.

Flanagan mostra a Shafer um grafico para Lorazepam 40 mg. Inicialmente as doses começaram por volta das 00:00, mas depois corrigiu o tempo a Shafer. White diz que o paciente médio estaria morto no mínimo, em coma por várias horas, recebendo 40mg mais de 5 horas. Shafer fez uma simulação por causa do frasco 10ml encontrados na casa. Para a simulação modificada Shafer (9 doses de 4 mg cada a partir das 01h30), white diz que não se encaixa com o frasco encontrado na casa. Tambémas ultimas doses teriam sido dadas quando MJ ainda estava a dormir.

Flanagan mostra o gráfico com 40 Lorazepam mg com 2 doses de midazolam e Lorazepam. white diz que não faz sentido quando MJ estava altamente sedado com Lorazepam, Midazolam ser-lhe administrado.

Flanagan mostra uma simulação de computador: 2 doses de 2 mg Lorazepam (ás 02:00 e ás 05:00) e uma dose oral de 20 mg (10 comprimidos tomados ao mesmo tempo) ás 7:00. Este gráfico assume que não havia Lorazepam residual dos dias anteriores.

Flanagan mostra outro gráfico. A mesma situação mas assume um nível residual de 10mg dos últimos 5 dias. Iria conseguir o mesmo resultado com 16 mg Lorazepam oral (8 comprimidos), tomados ás 07:00.

Flanagan afirma que a quantidade de Lorazepam no estómago de MJ era muito baixa. White diz que a pílula vai se dissolve em 15 minutos, e o intervalo de absorção é de 22 minutos. White diz que é normal haver um pouco de Lorazepam encontrados no estómago de MJ.

White diz que as suas simulações para Lorazepam são mais razoáveis, ​​e que a simulação de Shafer de 40 mg é irracional. White diz que a simulação com o nível residual é mais realista.
 
White afirma que talvez MJ não tenha tomado 8 comprimidos de uma vez. Talvez tenha tomado alguns de uma só vez e mais tarde mais alguns, como ás  6:00 e  ás 8:00 da manhã. White diz que é uma especulação, mas é mais razoável do que 4mg ​​bolus a cada 30 minutos.

White explica a pequena quantidade de Lorazepam no estómago por absorção meia-vida.

Flanagan menciona outro artigo e pergunta se tivesse sido encontrando o equivalente a 1/300th de uma pílula no estómago,se era consistente com a simulação de White. White diz que não esperaria encontrar Lorazepam livre no estómago, se foi dado via IV.

White diz que como houve Lorazepam livre no estómago tem que ser o consumo oral.

White refere mais simulações do Dr. Shafer. White diz a Shafer que as simulações têm injeções de Propofol de 30 segundos a 60 segundos e diz que é inconsistente com a entrevista de CM. White diz  a Shafer que a simulação de bolus 100mg é inconsistente com lidocaína. White diz que tal injecção iria queimar tremendamente pequenas veias.

White afirma que múltiplas injeções de 50 mg são inconsistentes com os níveis de lidocaína encontrados na autópsia. White diz que seria difícil para MJ auto-injectar-se de Propofol 6 vezes, e a defesa alegou que nunca disse isso.

White diz que o cenário de 25mg é menos absurdo como sedação mínima. Flanagan pergunta se uma pessoa poderia estar acordada  para fazer uma injeção de 25mg durante 30 segundos e  White responde que sim. White acrescenta que a concentração sangüínea depende de quão rápido a injeção é feita. Injecção lenta teria menos efeito sobre o coração e o sistema respiratório.

Flanagan mostra um gráfico com Lorazepam,Midazolam e Propofol rapid 25mg em bolus. White diz que se um bolus rápido foi colocado sobre os níveis de Lorazepam, a combinação pode ser fatal.
 
White diz a Shafer,que a infusão (IV) de 100ml era inconsistente com a entrevista de CM. White diz que um sistema IV foi necessário e a alça de Propofol não foi utilizada. White diz que garrafa no saco seria muito baixo e perigoso. White Também diz que se os movimentos do paciente ou alguém toca no tubo, a garrafa pode cair. White diz que não consegue pensar numa razão para não usar a alça e dar-se ao trabalho de cortar o saco com uma faca.

White afirma que antes de as bombas de infusão, a prática foi esvaziar a garrafa de propofol na bolsa de salina. Se fizer isso quando a bolsa está vazia, ver-se-ia o resíduo de Propofol no saco e na camâra. Não havia propofol na bolsa ou no tubo longo.

White diz que não há evidências de que houve uma IV, e acha que não houve infusão.

White volta a mencionar a simulação de Shafer de 100ml IV. Diz que é uma coincidência incrível que o paciente morra quando a garrafa acaba.
White também diz que Propofol na urina não suporta o IV 100ml mais de 3 horas. White diz que acordo com os níveis de urina, o cenário mais consistente é uma auto-injecção de Propofol 25mg entre as 11:30 e as 12:00.

White afirma que os cenários de Shafer não combinam com a declaração de CM,a prova está na concentração da urina de cena. White diz que o seu cenário de auto-injeção  se encaixa na perfieição.

Tribunal termina mais cedo. Media informa que a Procuradoria Walgren pediu tempo para se preparar para contra Interrogar.

Redação: Maria João Silva
Clube de Fãs Michael Jackson
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Portugal

Julgamento Murray dia 19 - Sessão da Manhã

Julgamento de Murray Dia 19 / 27 de Outubro de 2011

Sessão da Manhã 

Depoimento do Dr. Robert Waldman Addiction Specialist(Especialista em dependências)

Chernoff Dirige

RW afirma que especialistas em dependência ajudam os pacientes a parar de usar álcool e / ou drogas. RW afirma que se uma pessoa lhe pede ajuda,primeiro,ele iria fazer uma entrevista e o historial completo, o uso repetitivo, a idade de início, a história de todas as substâncias de abuso, a história das consequências adversas do uso, se são legais,e as consequências sociais . RW afirma que um historial médico completo é necessário, mas também tem de se concentrar nas consequências.

RW afirma que existem diferentes tipos de programas de tratamento, dependendo da substância em que uma pessoa é viciada em. RW afirma pergunta à pessoa o que o vício tem causado os problemas legais,os problemas no casamento, etc RW diz que já tratou atletas profissionais e celebridades com dependência de analgésicos receitados. RW afirma que os sinais de abstinência podem ser alterações de desempenho, mudanças de comportamento, uso para além do uso regular pode tornar-se uma dependência.

RW diz que demerol é uma droga antiga, e desde então,surgiram novas drogas. RW diz que os opióides são prescritos para a dor. RW afirma que as pessoas que param de usar pílulas foram abusando,da situação e não é seguro, nem é confortável. RW afirma que as pessoas em negação do seu vício, dizem a todos que os cercam, que não têm problema. RW diz que as intervenções são necessárias, às vezes, porque as pessoas viciadas não querem desistir das suas vidas diárias, ou viver de acordo com as regras da reabilitação. RW afirma que as pessoas viciadas tentam esconder o uso, e fazem tudo ao seu alcance para manter a sua privacidade e discrição, incluindo os pacientes que escondem seus vícios de uma variedade de médicos e farmácias (referido como médico de compras) RW afirma que para manterem seus vícios privados,usam as drogas longe da família e amigos.
 
RW afirma que existem duas maneiras de ajudar um viciado em opiáceos:um é uma droga de substituição de opiáceos,como a metadona,mas primeiro é preciso retirar a droga,antes que possam usar a droga de substituição de opiáceos.O segundo método é dado através de lotes de benzodiazepínicos para sedação, através do desmame. Sintomas de abstinência de opióides consistem em suores, taquicardia, dores musculares, dores ósseas, dores abdominais, vômitos, ansiedade grave, arrepios quentes e frios,e diarréia. RW afirma que o maior medo de um viciado é que se sinta desconfortável enquanto faz o desmame. RW afirma que tanto a lorazepam como a ativan podem ser usados para abstinência de opióides. RW afirma que o tempo de abstinência é variável, e muitas vezes o viciado diz que não precisa mais da reabilitação das drogas porque já está confortável.

RW diz que a anestesia pode ser usada para acabar com a dependência de opiáceos, e ao mesmo tempo sob anestesia, outras drogas podem ser dadas para aliviar sintomas de abstinência de drogas.

RW afirma que reviram os registos médicos de Michael Jackson, do Dr. Arnold Klein, declarações / depoimentos das testemunhas. RW afirma que os registos médicos de MJ começaram em Janeiro e terminam a 22 de Junho de 2009. RW diz que a 12 de Março, uma página a partir do registo médico mostra que um paciente chamado Omar Arnold (alias MJ) foi tratado com Restylne / Botox e recebeu injeções de Demerol para os tratamentos. RW afirma que Restylne e Botox são preenchimentos para rugas, mas não está familiarizado com as drogas. RW pergunta a seus colegas se o REstylne ou Botox seria doloroso o suficiente para pedir demerol, e seus colegas disseram que não. RW menciona que MJ também recebeu Midazolam nesse dia, e que as doses de demerol foram acima da média, o que significa que foi uma dose grande.
RW afirma que reviu as fichas médicas  de MJ do dia 17 de Março, e que o tratamento foi similar ao 12 de Março, mas sem botox e injeções de demerol. RW afirma que o limite recomendado para o demerol é de 600 mgs em 24 horas; MJ recebeu 100 mg às 10:45 da manhã, e outra injeção de 100 mg de demerol às 11:45.
 
RW afirma que a 6 de Abril,registos médicos de MJ revelam que em oito horas,foram dadas 200 mg de demerol e 1 mg midazolam,de uma só vez.
 
A 9 de Abril, MJ recebeu ás 03:30 uma injeção de demerol de 200 mg e 1 mg de midazolam. 
A 13 de Abril, MJ recebeu 200 mg de demerol e 1 mg de Midazolam às 11:15, juntamente com Restylne para ambos os dias 13 e 9.
A 05 de Abril MJ recebeu 200 mg demerol e injeção de 1mg de midazolam.
A 17 de Abril MJ recebeu Botox na axila para a transpiração, 200 mg de demerol, 1 mg  de midazolam. Em seguida,demerol, 100 mg injectável e 1 mg de midazolam para um total de 300 mg demerol.
A 21 de Abril,MJ recebeu Botox para virilha, demerol 200 mg,e 1 mg midazolam, uma hora depois 100 mg de demerol. RW afirma que a progressão de 200 mg de demerol para 300 mg, é significativa na medida em que acredita que MJ estava a desenvolver tolerância ao demerol.
A 22 de Abril,ás 11:30, 200 mg demerol,e uma hora mais tarde, midazolam, 100 mg de demerol.Uma hora depois 75 mg de demerol para o total de 375 mg demerol junto com Botox. RW afirma que nunca deu 375 mg de demerol a um paciente.
A 23 de Abril,MJ recebeu 100 mg demerol, 1 mg de midazolam, por isso o total para os 3 dias (Abril 21,22,23) injeção de demerol foi 775 mg.
A 27 de Abril,MJ recebeu 200 mg demerol ás 11:30, 1 mg uma hora mais tarde, demerol 100 mg e 1 mg de midazolam.
A 30 de Abril, MJ recebeu 200 mg demerol, 1 mg midazolam, duas horas depois 100 mg demerol 2 mg de midazolam.
A 04 de Maio, MJ recebeu 200 mg demerol, 1 mg midazolam, uma hora depois 100 mg demerol,e 1 mg midazolam. RW acredita que MJ era dependente de demerol e possivelmente / provavelmente viciado em opiáceos. RW afirma que seis semanas de muito consumo de opiáceos provocaria dependência para qualquer um.
A 05 de Maio,MJ recebeu 200 mg demerol, 1 mg midazolam.Mais tarde, 100 mg demerol 1 mg midazolam.
A 06 de Maio,MJ recebeu um total de 300mg de demerol em duas doses separadas, midazolam 2 mg em duas doses separadas. RW afirma que não há qualquer anotação no registo medico do Dr. Klein, porque não existem assinaturas ou rubricas de Klein. RW afirma que o total de demerol dado a MJ em três dias (Maio 4,5,6) foi de 900 mg.
RW afirma que, entre 06 e 19 de Maio, não houve interação entre MJ e Dr. Klein. RW diz que a 19 de Maio, MJ recebeu 200 mg de demerol,e 1 mg midazolam (nome genérico). RW afirma que a 20 de Maio, MJ recebeu 200mg de demerol,e 1 mg midazolam.
A 21 de Maio,MJ recebeu 100 mg  de demerol, 1 mg de midazolam.
A 01 de Junho, MJ recebeu 200 mg de demerol, 1 mg de midazolam.
A 03 de Junho, 200 mg demerol, 2 mg de midazolam.
A 09 de Junho, 200 mg demerol, 2 mg de midazolam.
A 16 de Junho, 100 mg demerol, 1 mg de midazolam.
A 22 de Junho,100 mg demerol,e 1 mg midazolam.
 
RW diz que a abstinência de opióides acarreta ansiedade,insónia,e agitação.RW diz que a insónia é muito comum, quase universal, na abstinência de opióides. RW afirma que a maneira mais simples para acabar com o desmasme de demerol seria fornecer benzodiazepínicos.

Walgren Interroga

RW afirma que é possível ser viciado em benzodiazepínicos, incluindo lorazepam. RW afirma que não reviu a declaração de Conrad Murray, sobre o que aconteceu na noite anterior e na manhã da morte de MJ. RW diz que não sabia que estava a enviar a Murray lorazepam e midazolam para o apartamento da sua namorada, mas estava ciente de que Murray estava a dá-lo a MJ. RW afirma que o transporte de benzodiazepínicos não era pertinente.

RW diz que o desmame de opióides e benzodiazpine não causam os mesmos sintomas. RW afirma que baseou a sua opinião de que MJ estava fisicamente dependente demerol registo médico,de Klein, mas seria altamente suspeito o diagnóstico de que MJ era um viciado, com base no mesmo registo.

RW afirma que não é certificado em dependência de drogas. Está envolvido profissionalmente em diálise. RW diz que isso envolve um processo pelo qual uma máquina executa a função renal aos pacientes cujos rins não funcionam adequadamente. RW afirma que pede um exame de urina aos pacientes que acha que lhe mentiram,mas não o faz para cada paciente.

RW diz que trabalha no seu escritório, e uma série de facilidades são confidenciais. RW afirma que trabalha na "Visions Treatment Facility",Clinica de Tratamento em Clearview, Centro de Recuperação "Authentic,"em Cliffside Malibu, e no escritório. RW afirma que é um consultor e vê pacientes de todos as classes sociais,e também faz diálise, mas não pode identificar quantas horas trabalha por semana.

RW afirma que determinou que alguns dos seus pacientes não receberam tratamento adequado apos os ter tratado previamente. RW diz que a parte mais fácil do seu trabalho é fazer com que os pacientes deixem as drogas.A parte mais difícil é mantê-los fora das mesmas.

RW afirma que as injeções de Botox / Restylne do Dr. Klein foram dadas nas maçãs do rosto, queixo e tecido facial.
 
RW diz que não usa demerol na sua prática há duas décadas, já que existem drogas muito melhor e mais seguras de usar.

RW diz que com demerol,os sintomas de abstinência apareceriam dentro de um dia. RW afirma que existem lapsos significativos de doses de demerol em Junho de 2009.

RW afirma que os sintomas de abstinência mais comuns de benzodiazepina são: ansiedade, insónia, pele engilhada. RW afirma que concorda com a exigência do "CA Medical state Board" em que as substâncias regulamentadas devem estar num armário fechado, para evitar roubos. RW também concorda com a exigência  do "CA Medical State Board", de que os registos médicos devem ser mantidos por todos os médicos. RW diz que médicos e pacientes decidem que tipo de assistência médica é melhor para o paciente.

Chernoff Redireciona

RW afirma que leu o depoimento de ambos Faheem Muhammad Amir e Michael Williams.
RW diz que embora haja intervalos de tempo em que MJ não recebeu demerol, era preocupante.

Walgren Reinterroga

RW afirma que o mapa que criou, foi feito apenas para seu uso próprio, representando as visitas de MJ ,ao Dr. Klein. Walgren e RW falam sobre o que cada área representa. RW admite que cometeu erros no gráfico, incluindo o dia 20 de Abril de 2009.
A 20 de Abril, MJ não foi visto por Klein, mas os dados introduzidos por RW em seu mapa referem essa data. RW afirma que o gráfico não refere o dia 04 de Junho como sendo um dia em que MJ recebeu injeções de Klein.

RW afirma que pessoalmente não estava ciente de que Conrad Murray era o médico pessoal de MJ durante  os meses de Abril, Maio e Junho de 2009.
RW diz que soube que CM era o médico pessoal de MJ através dos média, quando MJ morreu.

Chernoff Re-redireciona
 
RW afirma que analisou um resumo de Chernoff de registos médicos de MJ, e os registos médicos do Dr. Klein.
RW diz que os registos médicos foram muito difíceis de ler e, por esse motivo, não foram feitos gráficos para seu uso pessoal.

Redação: Maria João Silva
Clube de Fãs Michael Jackson
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