Julgamento Murray dia 21
Sessão da Tarde
Testemunho do Dr White
Walgren Interroga
Walgren continua com citações de livros de Dr.White/artigos:"por causa do risco cardio profunda de depressão respiratoria,propofol deve sempre ser administrado por anestesistas,e não por gastroentrologistas,etc (outros médicos)".
White afirma que o livro foi publicado em 1996,e que as coisas evoluíram desde então. White afirma que concordaria que o propofol tem um risco profundo de cardio depressão respiratória, mas pode ser administrado por médicos treinados que não anestesistas, num ambiente adequado.
White afirma que as orientações para a sedação, para os anestesiologistas não são: "mesmo se a sedação é moderada destina-se, o mesmo padrão de atendimento deve ser aplicada como para sedação profunda" e que "porque não é sempre possível prever como o paciente reagirá, o cuidador precisa estar preparado para resgatar um paciente de sedação profunda. "
Dr. White concorda que, para sedação moderada (quando é usada infusão), o paciente deve receber o mesmo cuidado como para sedação profunda.
Para sedação leve, Dr. White afirma que o médico deve estar preparado em caso do paciente entrar em sedação moderada, não sedação profunda.
Dr. White afirma que não iria administrar propofol numa casa, mas acha que essas diretrizes devem ser seguidas com uma infusão. White afirma que não sabe se uma segunda pessoa é necessária, assumindo que o médico está monorotorizando o paciente, enquanto o propofol está a ser administrado.
Walgren pergunta sobre como administrar um bolus benzodiazepínicos e propofol. Dr. White afirma que numa situação ideal, seria ótimo seguir as orientações.
Walgren mostra a Ornelas o modelo com propofol 25mg administrado durante 3-5 minutos versus uma injeção de 25mg rápida, e as diferenças na concentração de sangue e propofol livre nos níveis de urina. Seu modelo é baseado num artigo de 1998.
Dr White não tinha lido o artigo em detalhe. Dr White teve uma conversa com Ornelas na casa de Flanagan por algumas horas no fim da semana passada. Os modelos que Dr White testemunhou, não foram feitos por ele,pois não é um especialista em modelos.
Walgren mostra novamente o modelo com Murray a infundir 25mg às 10h40 contra o de MJ a auto injetar-se ás 11:40. Antes da auto-injecção, o nível de sangue era quase 0.
Walgren mostra um zoom do mesmo gráfico, zoom sobre a auto-injecção. Dr White acredita que a auto-injecção ocorreu mais tarde do que as 11:40.
Dr White acha que este cenário é o mais provável, uma vez que é consistente com a entrevista que Murray deu ao LAPD, não recuperando os tubos, coincide com a concentração de propofol livre na urina, e com a concentração no sangue.
Walgren mostra um outro zoom de um mesmo gráfico,10 minutos mais tarde, mostrando só a concentração de sangue. A circulação pára quase imediatamente. Dr. White diz que poderia ter sido arritmia, a causa não é clara.
Walgren traz o relatório da autópsia: MJ tinha problemas de coração. Dr. White diz que não exclui uma arritmia.
Murray disse á polícia de Los Angeles que, quando voltou para a sala, os batimentos cardiacos de MJ era de 122. Dr White disse que não está claro o que era 122, e que poderia ter sido a saturação. Walgren lê a entrevista da polícia; Murray também relatou que sentiu um pulso fraco. Dr. White diz que Murray pode ter sentido seu próprio pulso, ele estava sob stress. pode não ter sentido um pulso de perfusão. Walgren: "Isso enquadra-se com a nova teoria de que MJ morreu instantaneamente"
Dr. White afirma que não vê qualquer evidência de paragem respiratória ou paragem cardíaca, ou de ambas combinadas.
Walgren remonta a 8 de Março,á carta que White enviou á defesa. Primeira causa de morte: Dr. White pensa ter sido depressão respiratória. Dr White corrige "depressão cardio pulmonar", entre outras coisas. Walgren menciona o consumo oral como sendo um outro factor.
Walgren mostra modelos de lorazeapm (injeção mg múltiplos 4, 2 X 2 mg IV 16 mg oral).
O gráfico mostra 0,0013 mg no estómago, Dr. White não sabe de onde esse número vem, mas é menor do que o 0,006 mg.
White afirma que o fato de haver lorazepam livre no estómago sugere a ingestão oral.
White afirma que lorazepam residual é um pressuposto de 10mg para os últimos 5 noites.
Walgren mostra um gráfico onde Murray teria injetado 25 mg de propofol, e onde MJ ter-se-ia auto injetado. Quando MJ se auto injetou,o lorazepam foi um pouco menor.
Walgren novamente volta ao modelo de Ornelas com propofol 25mg durante 3 a 5 minutos, a concentração de sangue 25mg, rápida injeção de propofol e livre nos níveis de urina. Walgren pergunta porque não mostra o site efeito (cérebro). White diz que é porque só foi questionado sobre o propofol livre na urina.
O Gráfico do Dr. Shafer acrescentou concentração local de efeito ao gráfico de Ornelas: os níveis no site de efeito são os mesmos em ambas injeções dadas por Murray, ou auto-injecção supostamente dada por MJ. Dr White diz que estes números não fazem sentido, por causa da variabilidade. Dr White estaria mais interessado na concentração do coração.
Walgren pergunta a White, se fez alguma pesquisa para se certificar que o 0,3% usado por Ornelas (0,3% de propofol é excretada de forma inalterada) foi preciso. White diz que o seu pre-sentimento é de que era um número mais conservador.
Walgren mostra um artigo usado por Dr. Ornelas como base para sua análise. Foi publicado em 1988. Indicou que menos de 0,3% do propofol é excretada de forma inalterada, mas o modelo utiliza 0,3%. Dr White relembra um artigo que dizia 1%.
Walgren pergunta com base nesse papel (menos de 0,3%), poderia ser 0? Dr White não concorda.
Walgren diz que o artigo diz que 0,3 pode ser uma super estimativa. Dr. White diz que a diferença com uma infusão de 3 horas ainda seria enorme.
Walgren mostra um artigo de 1991 sobre animais (cães de rato). Não houve propofol inalterado em todos os animais,independentemente se era bolus ou infusão. Dr White diz que não confia em artigos sobre animais.Prefere contar com artigos sobre seres humanos.
Walgren mostra um artigo de 1999: Não encontraram propofol livre na urina. Dr White indica que não pesquisou o assunto.
Walgren mostra um artigo de 2002 em que os níveis encontrados foram muito menores. Objeção, sustentado. O juiz pede Walgren para mudar de assunto.
Flanagan redireciona
Flanagan fala sobre o 911 não ter sido chamado por 20 minutos. Flanagan menciona que era uma casa grande, cercada, portão fechado, que só podia ser aberta pela segurança, os guardas estavam fora da cozinha,o incidente aconteceu no andar de cima, não há telefones fixos. Flanagan pergunta se seria razoável pedir a uma pessoa na cozinha para ajudar.
White diz que iria ressuscitar o paciente e pedir á pessoa na cozinha, parece mais razoável do que chamar a segurança.White diz que CPR devia ter sido dada passado 1 a 2 minutos, e sustentada por pelo menos 3 minutos, antes de deixar o paciente.
Flanagan pergunta que tipo de CPR devia ter sido dada. White diz boca a boca, e acrescenta que uma bolsa de respiração teria sido melhor, mas boca a boca era uma possibilidade.
Flanagan pergunta a Dr. White qual seria a sua avaliação, se o paciente não estava a respirar, e se seus olhos e boca estivessen abertos. White diz que iria avaliar o paciente para ver se estava vivo,pois são frequentemente um sinal de morte.
Flanagan pergunta se o paciente estava morto ás 12:00 PM,e se não havia nada que podesse ter sido feito. White diz que se o paciente estava morto, não se mantinha o gráfico, não teria mudado nada.
Flanagan pergunta a White se acha que Propofol teve alguma coisa que ver com a morte. White diz que se o propofol foi dado às 10:40, e o paciente estava morto ás 12:00, não suspeitaria do propofol.
Flanagan pergunta se após terem recebido a autorização para declarar o paciente morto, se a novas tentativas foram realistas e se deram a oportunidade de salvar o paciente. White diz que não.
White diz que mesmo que os médicos das urgências tivessem conhecimento do propofol, isso não mudaria o resultado.
Flanagan e White falam sobre as 25 mg de propofol em bolus durante 3 a 5 minutos. White diz que se tivesse qualquer efeito negativo, que seria aparente até o final do bolo e não teria havido nenhuma razão para suspeitar de qualquer coisa num momento posterior.
Flanagan pergunta sobre o tubo IV, e White diz que é mais fácil de esconder um tubo IV do que uma bolsa de soro, mas se o tubo IV estava num bolso,teria havido líquido no bolso.
Flanagan menciona que a audiência preliminar das duas testemunhas, indicaram a possibilidade de consumo oral de propofol.
Flanagan pergunta se Walgren entrou em contato com Dr. White.
White diz que Walgren lhe telefonou, e conversaram. White disse que foi contatado pela defesa. Walgren pergunta se foi pago, e White diz que sim.
White diz que esta é a sua única fonte de rendimento.
Testemunho do Dr White
Walgren Interroga
Walgren continua com citações de livros de Dr.White/artigos:"por causa do risco cardio profunda de depressão respiratoria,propofol deve sempre ser administrado por anestesistas,e não por gastroentrologistas,etc (outros médicos)".
White afirma que o livro foi publicado em 1996,e que as coisas evoluíram desde então. White afirma que concordaria que o propofol tem um risco profundo de cardio depressão respiratória, mas pode ser administrado por médicos treinados que não anestesistas, num ambiente adequado.
White afirma que as orientações para a sedação, para os anestesiologistas não são: "mesmo se a sedação é moderada destina-se, o mesmo padrão de atendimento deve ser aplicada como para sedação profunda" e que "porque não é sempre possível prever como o paciente reagirá, o cuidador precisa estar preparado para resgatar um paciente de sedação profunda. "
Dr. White concorda que, para sedação moderada (quando é usada infusão), o paciente deve receber o mesmo cuidado como para sedação profunda.
Para sedação leve, Dr. White afirma que o médico deve estar preparado em caso do paciente entrar em sedação moderada, não sedação profunda.
Dr. White afirma que não iria administrar propofol numa casa, mas acha que essas diretrizes devem ser seguidas com uma infusão. White afirma que não sabe se uma segunda pessoa é necessária, assumindo que o médico está monorotorizando o paciente, enquanto o propofol está a ser administrado.
Walgren pergunta sobre como administrar um bolus benzodiazepínicos e propofol. Dr. White afirma que numa situação ideal, seria ótimo seguir as orientações.
Walgren mostra a Ornelas o modelo com propofol 25mg administrado durante 3-5 minutos versus uma injeção de 25mg rápida, e as diferenças na concentração de sangue e propofol livre nos níveis de urina. Seu modelo é baseado num artigo de 1998.
Dr White não tinha lido o artigo em detalhe. Dr White teve uma conversa com Ornelas na casa de Flanagan por algumas horas no fim da semana passada. Os modelos que Dr White testemunhou, não foram feitos por ele,pois não é um especialista em modelos.
Walgren mostra novamente o modelo com Murray a infundir 25mg às 10h40 contra o de MJ a auto injetar-se ás 11:40. Antes da auto-injecção, o nível de sangue era quase 0.
Walgren mostra um zoom do mesmo gráfico, zoom sobre a auto-injecção. Dr White acredita que a auto-injecção ocorreu mais tarde do que as 11:40.
Dr White acha que este cenário é o mais provável, uma vez que é consistente com a entrevista que Murray deu ao LAPD, não recuperando os tubos, coincide com a concentração de propofol livre na urina, e com a concentração no sangue.
Walgren mostra um outro zoom de um mesmo gráfico,10 minutos mais tarde, mostrando só a concentração de sangue. A circulação pára quase imediatamente. Dr. White diz que poderia ter sido arritmia, a causa não é clara.
Walgren traz o relatório da autópsia: MJ tinha problemas de coração. Dr. White diz que não exclui uma arritmia.
Murray disse á polícia de Los Angeles que, quando voltou para a sala, os batimentos cardiacos de MJ era de 122. Dr White disse que não está claro o que era 122, e que poderia ter sido a saturação. Walgren lê a entrevista da polícia; Murray também relatou que sentiu um pulso fraco. Dr. White diz que Murray pode ter sentido seu próprio pulso, ele estava sob stress. pode não ter sentido um pulso de perfusão. Walgren: "Isso enquadra-se com a nova teoria de que MJ morreu instantaneamente"
Dr. White afirma que não vê qualquer evidência de paragem respiratória ou paragem cardíaca, ou de ambas combinadas.
Walgren remonta a 8 de Março,á carta que White enviou á defesa. Primeira causa de morte: Dr. White pensa ter sido depressão respiratória. Dr White corrige "depressão cardio pulmonar", entre outras coisas. Walgren menciona o consumo oral como sendo um outro factor.
Walgren mostra modelos de lorazeapm (injeção mg múltiplos 4, 2 X 2 mg IV 16 mg oral).
O gráfico mostra 0,0013 mg no estómago, Dr. White não sabe de onde esse número vem, mas é menor do que o 0,006 mg.
White afirma que o fato de haver lorazepam livre no estómago sugere a ingestão oral.
White afirma que lorazepam residual é um pressuposto de 10mg para os últimos 5 noites.
Walgren mostra um gráfico onde Murray teria injetado 25 mg de propofol, e onde MJ ter-se-ia auto injetado. Quando MJ se auto injetou,o lorazepam foi um pouco menor.
Walgren novamente volta ao modelo de Ornelas com propofol 25mg durante 3 a 5 minutos, a concentração de sangue 25mg, rápida injeção de propofol e livre nos níveis de urina. Walgren pergunta porque não mostra o site efeito (cérebro). White diz que é porque só foi questionado sobre o propofol livre na urina.
O Gráfico do Dr. Shafer acrescentou concentração local de efeito ao gráfico de Ornelas: os níveis no site de efeito são os mesmos em ambas injeções dadas por Murray, ou auto-injecção supostamente dada por MJ. Dr White diz que estes números não fazem sentido, por causa da variabilidade. Dr White estaria mais interessado na concentração do coração.
Walgren pergunta a White, se fez alguma pesquisa para se certificar que o 0,3% usado por Ornelas (0,3% de propofol é excretada de forma inalterada) foi preciso. White diz que o seu pre-sentimento é de que era um número mais conservador.
Walgren mostra um artigo usado por Dr. Ornelas como base para sua análise. Foi publicado em 1988. Indicou que menos de 0,3% do propofol é excretada de forma inalterada, mas o modelo utiliza 0,3%. Dr White relembra um artigo que dizia 1%.
Walgren pergunta com base nesse papel (menos de 0,3%), poderia ser 0? Dr White não concorda.
Walgren diz que o artigo diz que 0,3 pode ser uma super estimativa. Dr. White diz que a diferença com uma infusão de 3 horas ainda seria enorme.
Walgren mostra um artigo de 1991 sobre animais (cães de rato). Não houve propofol inalterado em todos os animais,independentemente se era bolus ou infusão. Dr White diz que não confia em artigos sobre animais.Prefere contar com artigos sobre seres humanos.
Walgren mostra um artigo de 1999: Não encontraram propofol livre na urina. Dr White indica que não pesquisou o assunto.
Walgren mostra um artigo de 2002 em que os níveis encontrados foram muito menores. Objeção, sustentado. O juiz pede Walgren para mudar de assunto.
Flanagan redireciona
Flanagan fala sobre o 911 não ter sido chamado por 20 minutos. Flanagan menciona que era uma casa grande, cercada, portão fechado, que só podia ser aberta pela segurança, os guardas estavam fora da cozinha,o incidente aconteceu no andar de cima, não há telefones fixos. Flanagan pergunta se seria razoável pedir a uma pessoa na cozinha para ajudar.
White diz que iria ressuscitar o paciente e pedir á pessoa na cozinha, parece mais razoável do que chamar a segurança.White diz que CPR devia ter sido dada passado 1 a 2 minutos, e sustentada por pelo menos 3 minutos, antes de deixar o paciente.
Flanagan pergunta que tipo de CPR devia ter sido dada. White diz boca a boca, e acrescenta que uma bolsa de respiração teria sido melhor, mas boca a boca era uma possibilidade.
Flanagan pergunta a Dr. White qual seria a sua avaliação, se o paciente não estava a respirar, e se seus olhos e boca estivessen abertos. White diz que iria avaliar o paciente para ver se estava vivo,pois são frequentemente um sinal de morte.
Flanagan pergunta se o paciente estava morto ás 12:00 PM,e se não havia nada que podesse ter sido feito. White diz que se o paciente estava morto, não se mantinha o gráfico, não teria mudado nada.
Flanagan pergunta a White se acha que Propofol teve alguma coisa que ver com a morte. White diz que se o propofol foi dado às 10:40, e o paciente estava morto ás 12:00, não suspeitaria do propofol.
Flanagan pergunta se após terem recebido a autorização para declarar o paciente morto, se a novas tentativas foram realistas e se deram a oportunidade de salvar o paciente. White diz que não.
White diz que mesmo que os médicos das urgências tivessem conhecimento do propofol, isso não mudaria o resultado.
Flanagan e White falam sobre as 25 mg de propofol em bolus durante 3 a 5 minutos. White diz que se tivesse qualquer efeito negativo, que seria aparente até o final do bolo e não teria havido nenhuma razão para suspeitar de qualquer coisa num momento posterior.
Flanagan pergunta sobre o tubo IV, e White diz que é mais fácil de esconder um tubo IV do que uma bolsa de soro, mas se o tubo IV estava num bolso,teria havido líquido no bolso.
Flanagan menciona que a audiência preliminar das duas testemunhas, indicaram a possibilidade de consumo oral de propofol.
Flanagan pergunta se Walgren entrou em contato com Dr. White.
White diz que Walgren lhe telefonou, e conversaram. White disse que foi contatado pela defesa. Walgren pergunta se foi pago, e White diz que sim.
White diz que esta é a sua única fonte de rendimento.
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